初涉养猪兽医知识之（5）

     本章主要讲述各类抗生素如何正确配伍，如何联合使用抗生素的问题。

一、了解药物之间的相互作用

    同时使用两种以上的药物，由于药物的效应和作用的机制不同，造成总的效应发生变化，称之为药效学的相互作用。

    两种药物合用后，如果使药效增强，效应大于单药效应的代数和（即1＋1＞2），我们称之为协同作用；例如青霉素＋链霉素、抗菌增效剂（TMP）＋磺胺类药、黏菌素与杆菌肽锌1︰5配合，均可产生协同效应。一般说来，杀菌性抗生素通常是协同作用效果，即青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、多黏菌素类、抗菌增效剂（TMP）＋磺胺类等之间产生协同作用。

两种药物合用后，如果药效等于它们分别单独作用的代数和（即1＋1=2），我们称之为相加作用；例如四环素类和磺胺类药物合用可以起到相加作用，一般来说：抑制性抗生素之间产生相加作用，即四环素类、氯霉素类、大环内酯类、双萜类（泰妙菌素）、林可霉素类、磺胺类等之间产生相加作用。

    两种药物合用后，效应小于它们分别作用的代数和（即1＋1＜2），我们称之为拮抗作用；例如杀菌性药物如青霉素类或头孢菌素类，不能与氟苯尼考即氯霉素类、四环素类、大环内酯类、林可霉素类等速效抑菌药物联用，否则前者将减效，因前两类药即青霉素和头孢菌素是繁殖期杀菌药（在病菌繁殖生成细胞壁时杀死病菌），而后四者是抑菌药，抑制了病菌的繁殖，当然前者就发挥不了作用了。

    在临床上，我们必须避免同时不适当地使用多种药物，防止拮抗作用或产生毒性反应。一般来说，禁止同类抗菌药物联合应用（因大多数具有交叉耐药性）；

   

二、必须根据抗生素药物的作用特征和机理进行选择和联用。

1、 根据抗菌药物抗菌的强度（抑菌或杀菌）和作用的快慢可将其分为四个类型：

第一类：繁殖期速效杀菌剂，包括青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、泰妙菌素（双萜类）、黄霉素。

第二类：静止期慢效杀菌剂，包括氨基糖苷类、多粘菌素类、氟喹诺酮类、抗菌增效剂（TMP）＋磺胺类、泰妙菌素（双萜类）。

第三类：速效抑菌剂，包括四环素类、大环内酯类、氯霉素类、林可霉素

第四类：慢效抑菌剂，包括磺胺类、甲氧苄氨嘧啶（TMP）、二甲氧苄氨嘧啶（DVD）

   具本见下表更清楚一些：

 

2、联用的机理

①第一类和第二类联用有增强抗菌作用

    如临床上对病原体不明的细菌感染，常选用青霉素类与氨基糖苷类联用，如青霉素＋链霉素，前者使细菌细胞壁的完整性破坏，使后者更易进入细胞体内发挥抑制细菌蛋白质合成的作用。

②第一类和第三类联用会有拮抗作用；

     如青霉素不能与氟苯尼考、四环素、大环内酯类、氯霉素类、林可霉素联用，由于后四者使细菌蛋白质合成迅速受到抑制，细菌进入静止状态，停止生长繁殖，青霉素便不能发挥抑制细菌细胞壁合成的作用了。

③第一类和第四类联用可能无影响即无重大意义，如青霉素类+磺胺嘧啶（SD）类；

④第二类和第三类联用有协同作用；

⑤第三类和第四类联用一般为相加作用；

⑥第二类和第四类联用有协同或相加作用。

3、另外，同一类抗生素如果作用机理不同，一般表现为协同作用，联合用药也可能出现毒性的协同和相加作用，如头孢菌素类的肾毒性，可能因为并用庆大霉素而增强，所以，不能盲目联用药物。

 

三、熟悉各种药物的配伍禁忌

    当两种以上的药物在体外进行混合时，可能在体外即发生各种相互的反应和作用，如产生药物中和、水解、破坏、失效等理化反应；这时就可能出现：浑浊、沉淀、产生气体、变色等异常现象，我们称之为配伍禁忌。

    例如将磺胺药与葡萄糖注射液混合，可产生液体中有微细的结晶析出，这是因为磺胺类是强碱性的，在葡萄糖这种较低的PH液体中会析出结晶。

    同时，要记住，即使是可以联用的药物，但也不能混合在一起注射，例如青霉素G和庆大霉素可以联用，但必须分别注射，对治疗猪链球菌病及很多细菌感染有协同效果，但绝对不能混合在一个针管中注射，不然庆大霉素会减效。

    青霉素G与磺胺类联用可以有效治疗脑部感染，但也不可以混合注射。青霉素G还不可以与葡萄糖注射液（酸性）、四环素、土霉素、林可霉素、去甲肾上腺素、头孢噻吩、氯丙嗪、B族维生素、维生素C溶液等混合，否则可产生混浊、絮状物、沉淀等现象。

    另外，也不能用安乃近来稀释青霉素肌注，不能图省事，因为安乃近的浓度是30%，很浓，会影响到青霉素的吸收。

    除了青霉素与链霉素可以混合注射外，青霉素最好是用注射用水稀释后单独注射，以防止相互混合影响药效。

维生素B1、B2、维生素C等注射液可以减弱青霉素、链霉素、卡那霉素、林可霉素等的活性，所以，不能混合注射。

 

常用药物配伍禁忌表

 

四、其他配伍常用知识

     以下知识为各抗生素之间的联合利用关系，如协同或拮抗、或相加作用等关系，并非指要混合在一起使用的意思，大多情况下往往是分别注射的关系。

1、 β－内酰胺类

     β－内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类）与β－内酰胺酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦钠合用有较好的抑酶保护和协同增效作用，青霉素类和丙磺舒合用有协同作用。

与氨基糖甙类呈协同作用，但剂量应基本平衡。

     青霉素类不能与四环素类、氯霉素类、大环内酯类、林可霉素、磺胺类等抑菌药合用。例外的是治疗脑膜炎时，因青霉素不易透过血脑屏障而采用青霉素与磺胺嘧啶合用，但要分开注射，否则会发生理化性配伍禁忌。治疗脑膜炎也有用氯霉素与大剂量青霉素合用的，其给药顺序为先用青霉素，2－3小时后再用氯霉素。青霉素与维生素C、碳酸氢钠等也不能同时使用。

2、 氨基糖甙类

      氨基糖甙类（链霉素、庆大霉素、新霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、壮观霉素、安普霉素等）与β－内酰类配伍应用有较好的协同作用。

      甲氧苄氨嘧啶（TMP）可增强本品的作用。

      氨基糖甙类可与多粘菌素类合用，但不可与氯霉素类合用。

      氨基糖甙类药物间不可联合应用以免增强毒性，与碱性药物联合应用其抗菌效能可能增强，但毒性也会增大。

     链霉素与四环素合用，能增强对布氏杆菌的治疗作用；

     链霉素与红霉素合用，对猪链球菌病有较好的疗效：

     链霉素与万古霉素（对肠球菌）或异烟肼（对结核杆菌）合用有协同作用。

     庆大霉素（或卡那霉素）可与喹诺酮药物合用。

     链霉素与磺胺类药物配伍应用会发生水解失效。

     硫酸新霉素一般口服给药，与阿托品类药物应用于仔猪腹泻。

３、四环素类  

     四环素类药物（土霉素、四环素、金霉素、强力霉素等）与本品同类药物及非同类药物如泰妙菌素、泰乐菌素配伍用于胃肠道和呼吸道感染时有协同作用，可降低使用浓度，缩短治疗时间。四环素类与氯霉素类合用有较好的协同作用。土霉素不能与喹乙醇、北里霉素合用。

4、大环内酯类

      红霉素（罗红霉素、泰乐菌素、替米考星、北里霉素等）与磺胺二甲嘧啶（SM2）、磺胺嘧啶（SD）、磺胺间甲氧嘧啶（SMM）、TMP的复方可用于治疗呼吸道病。

      红霉素与泰乐菌素或链霉素联用，可获得协同作用。

      北里霉素治疗时常与链霉素、氯霉素合用。

      泰乐菌素可与磺胺类合用，红霉素类不宜与β－内酰胺类、林可霉素、氯霉素、四环素联用。

5、 氯霉素类

      氯霉素（甲砜霉素、氟甲砜霉素）与四环素类（四环素、土霉素、强力霉素）用于合并感染的呼吸道疾病具协同作用，

      氯霉素类与林可霉素、红霉素、链霉素、青霉素类、氟喹诺酮类具有拮抗作用。氯霉素也不宜与磺胺类、氨茶碱等碱性药物配伍使用。

6、 喹诺酮类 

      氟哌酸（恩诺沙星、环丙沙星、氧氟沙星、达氟沙星、二氟沙星、沙拉沙星）与杀菌药（青霉素类、氨基糖甙类）及TMP在治疗特定细菌感染方面有协同作用。

      氟喹诺酮类药物与利福平、氯霉素类、大环内酯类（如红霉素）、硝基呋喃类合用有拮抗作用。

      喹诺酮与四环素药物可配伍应用。

     喹诺酮类＋林可霉素可用于治疗鸡霉形体合并大肠杆菌感染或其他原因引起的呼吸道病继发肠道  感染而导致严重的卵巢炎、输卵管炎及卵巢性腹膜炎。

      喹诺酮类药物可与磺胺类药物配伍应用，合用对大肠杆菌和金黄色葡萄球菌有相加作用。

      喹诺酮类慎与氨茶碱合用。

7、 磺胺类

      磺胺类药物与抗菌增效剂（TMP或DVD）合用有确定的协同作用。磺胺类药物应尽量避免与青霉素类药物同时使用，因为其可能干扰青霉素类的杀菌作用。液体剂型磺胺药不能与酸性药物如维生素C、盐酸麻黄素、四环素、青霉素等合用，否则会析出沉淀；固体剂型磺胺药物与氯化钙、氯化铵合用会增加泌尿系统的毒性，并忌与５％碳酸氢钠合用。

8、 林可酰胺类

      林可霉素（克林霉素）可与四环素或氟哌酸配合应用于治疗合并感染，林可霉素可与壮观霉素合用（利高霉素）治疗鸡慢性呼吸道病。此外，林可霉素可与新霉素、恩诺沙星合用。

9、 杆菌肽锌

　　杆菌肽锌可与粘菌素（多粘菌素）、多粘菌素B、链霉素及新霉素合用。杆菌肽锌禁止与土霉素、金霉素、北里霉素、恩拉霉素等配合使用。  

10、利福霉素

　　利福平可与二性霉素B、链霉素、异烟肼以及其他抗革兰氏阳性菌的药物如万古霉素、大环内酯类、β－内酰胺类配伍使用。

11、糖皮质激素类药物（地塞米松、氢化可的松、氢化泼po尼松）具有抗炎、抗毒、抗休克、抗免疫作用等，经常用于治疗炎症和全身性严重感染。由于其具有抗免疫作用，能降低动物免疫功能，降低抵抗力。所以，要求在使用本类药物同时，必须配合大剂量抗菌药物治疗；

这些激素类药禁与氯霉素、多粘菌素E、四环素类、磺胺类药物混合使用注射；[可与青、链霉素、痢菌净、氟哌酸（诺氟沙星）、鱼腥草、穿心莲等大多抗生素配伍]；

 

四、避免使用三种以上的抗生素联用

    一般情况下，能用一种抗生素便可达到疗效目的，就不应该轻易联用抗生素，但在有严重混合感染或病原未明、病情险恶、或危急的情况下，在用一种抗生素无法控制病情时，可以适当联合用药，以求获得协同作用或扩大抗菌谱范围，但一般联用2种药物即可，最多3种，尽量避免使用3种以上抗生素。

 

五、同类抗生素或有相同毒副作用的药物不可以联用

     因为同类抗生素毒性反应相似，联用后可使毒性增强，如链霉素、庆大霉素、卡那霉素等氨基糖苷类抗生素之间不可以联用。

 

六、作用机理相同的抗生素不可以联用

    如氟苯尼考、大环内酯类、林可霉素类都是作用于细菌核糖体50S亚基，相互竞争作用的位点，而发生拮抗作用，所以，不可以联用。

 

七、作用环节或作用机理不同的抗生素可以联用

       如氟苯尼考+强力霉素；

       泰妙菌素+金霉素；

       林可霉素+大观霉素（合用后商品名为利高霉素）；

      阿莫西林+庆大霉素；

      链霉素（或庆大霉素）+多黏菌素；

       庆大霉素（或卡那霉素）+氟喹喏酮类；

      抗菌增效剂（TMP）＋磺胺类等等；

    由于它们可以阻碍蛋白质合成的不同环节或作用机理不同，所以，可以产生协同或相加的效果。

 

未完待续